ফরম -১
[ বিধি ৩ দ্রষ্টব্য]
১। ।অবেদনকারীর নাম: ……………………………………গ্রাম ………………………………………..।
২। আবেদনকারীর পিতার নাম: …………………………………………………………………………...।
৩। আবেদনকারীর মাতার নাম : …………………………………………………………………………..।
৪। আবেদনকারীর স্বামী/স্ত্রীর নাম: ………………………………………………………………………....।
৫। আবেদনকারীর জাতীয় পরিচয় পত্র নং: ……………………………………………………………………।
৬। প্রতিবাদীর নাম:
ক্রমিক নং |
নাম |
পিতার নাম |
মাতার নাম |
গ্রাম |
১ |
|
|
|
|
২ |
|
|
|
|
৩ |
|
|
|
|
৪ |
|
|
|
|
৫ |
|
|
|
|
৬ |
|
|
|
|
৭ |
|
|
|
|
৮ |
|
|
|
|
৯ |
|
|
|
|
১০ |
|
|
|
|
৭। স্বাক্ষীর নাম: …………………………………………………………………………………..….।
৮। স্বাক্ষীর পিতার নাম: ……………………………………………………………………………..…।
৯। স্বাক্ষীর মাতার নাম: ……………………………………………………………………………..….।
১০। স্বাক্ষীর স্বামী/স্ত্রীর নাম: …………………………………………………………………………..…..।
১১। স্বাক্ষীর জাতীয় পরিচয় পত্র নং: ………………………………………………………………………...।
১২। ইউনিয়নের নাম: 2নং আলাদীপুর ইউনিয়ন পরিষদ, ডাকঘর: মেলাবাড়ী, উপজেলা: ফুলবাড়ী, জেলা: দিনাজপুর
১৩। বিরোধীয় বিষয়: …………………………………………………………………………………..।
১৬। প্রার্থিত প্রতিকার: ……………………………………………………………………………………।
(আবেদনকারীর স্বাক্ষর বা টিপসহি)
[ প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ সংযুক্ত করা যাইবে]
Planning and Implementation: Cabinet Division, A2I, BCC, DoICT and BASIS